2023年8月21日
・日本医療機能評価機構が医療安全情報でシリンジポンプの単位選択誤りによる薬剤投与事例を公表。
・2017年1月から6年半で合計8件の事例が発生。
・誤投与された薬剤は、麻酔用剤のレミフェンタニル塩酸塩、プロポフォールが3件ずつ。
・循環不全改善剤のドブタミン塩酸塩、狭心症治療剤のニコランジルがそれぞれ1件。
・具体的な事例として、手術中にレミフェンタニル塩酸塩を投与する予定が、単位選択誤りにより過量投与。
・シリンジポンプの単位を「mg/kg/hr」選択し、流量が誤って表示されたことが原因。
・投与開始後に患者の状態変化が起き、過量投与と判明。
・事例が発生した医療機関では、シリンジポンプ設定時に投与量と単位の両方を確認する取り組みを実施。
・同機構は他の医療機関にも同様の対策を検討するよう呼びかけ。
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