2024年3月、滋賀県近江八幡市立総合医療センターで生後6か月未満の乳児に誤ってイボ治療用の塗り薬が投与されるという医療事故が発生しました。この事故により、乳児は口の中にやけどを負い、10日間入院する事態となりました。50歳代の女性准看護師が業務上過失傷害容疑で書類送検され、容疑を認める供述を行っています。
医療現場でのヒューマンエラーとその影響
この事件は、医療現場でのヒューマンエラーが深刻な結果を招く可能性があることを示しています。誤った薬の投与は、特に乳児のような脆弱な患者にとって重大な健康被害をもたらす可能性があります。医療従事者は常に高い注意力と正確性が求められる職務に従事していますが、人間である以上、ミスが完全に避けられるわけではありません。
再発防止のための対策
医療現場における誤薬事故を防ぐためには、以下のような対策が考えられます。
教育と研修の強化
医療従事者に対する定期的な教育と研修は、誤薬を防ぐための基本的な対策です。特に、新しい医療スタッフや経験の浅いスタッフに対しては、薬の取り扱いに関する徹底的な指導が必要です。
ダブルチェックシステムの導入
薬の処方や投与の際に、二人以上の医療従事者が確認を行うダブルチェックシステムを導入することで、誤薬のリスクを減少させることができます。このシステムは、薬の取り違えや誤用を防ぐために有効です。
医療機器と技術の活用
バーコードシステムや電子カルテなどの医療機器を活用することで、薬の誤投与を防ぐことができます。これらの技術は、薬の種類や用量を正確に確認し、患者に適切な投与を行うためのサポートとなります。
まとめ
今回の事件は、医療現場における誤薬の危険性と、その防止のための重要な教訓を提供しています。医療従事者の教育と研修、ダブルチェックシステムの導入、医療機器の活用など、多方面からのアプローチが必要です。患者の安全を最優先に考え、医療現場全体で誤薬を防ぐための取り組みを強化していくことが求められます。