医療過誤は、その影響が非常に大きく、場合によっては命にかかわる深刻な問題です。特に若者に対する医療過誤は、その未来を奪う結果となり、非常に痛ましいものです。
今回の事例は、日赤名古屋第二病院での16歳の男子高校生の死亡事故をきっかけに、医療の現場で何が問題だったのか、どのようにして再発を防ぐべきかを考える機会としたいと思います。
1. 事例の詳細：何が起こったのか
名古屋市昭和区にある日赤名古屋第二病院では、去年、腹痛やおう吐を繰り返した16歳の男子高校生が、研修医によって急性胃腸炎と誤診され、その後の医師らの対応も適切でなかったために、命を落とす結果となりました。以下はその詳細です。
- 初診の経過
2023年5月28日の早朝、この高校生は腹痛やおう吐、下痢を訴えて救急車で搬送されました。研修医が診察し、CT検査で胃の拡張を確認しましたが、血液検査で脱水が疑われる数値を見逃し、急性胃腸炎と誤診しました。上司の医師に相談せず、整腸剤を処方し帰宅させました。 - 再受診とその後の経過
その日の昼前、高校生は再び救急外来を訪れましたが、別の研修医も新たな症状がないと判断し、翌日クリニックを受診するよう指示しました。翌朝、クリニックで緊急処置が必要と判断され、再び日赤名古屋第二病院を受診しました。そこで、上腸間膜動脈症候群の疑いで入院しましたが、適切な処置が行われず、翌日の未明に心停止となり、その後意識不明のまま亡くなりました。
日赤名古屋第二病院公表：
SMA 症候群を適切に治療できなかったことにより死亡に至らせた事例について
2. 教訓と課題：何が問題だったのか
この事例から浮かび上がる主な問題点は以下の通りです。
- 診断ミスと相談不足
研修医が血液検査の結果を見逃し、上司に相談しなかったことが誤診の原因となりました。これにより、適切な治療が施されず、症状が悪化しました。 - 情報共有の不備
同じ患者が再度来院した際に、前回の診察内容や経過が十分に共有されていなかったことも問題です。これにより、適切な診断と治療が行われませんでした。 - 適切な治療の遅れ
上腸間膜動脈症候群という重篤な状態に対する迅速かつ適切な処置が行われなかったことが、高校生の命を奪う結果となりました。
3. 再発防止策：未来への取り組み
このような医療過誤を防ぐために、医療機関は以下のような対策を講じる必要があります。
- 教育と訓練の強化
研修医や若手医師に対する教育を強化し、診断や治療の際に上司への相談を徹底させることが重要です。また、診断ミスを防ぐためのチェックリストやガイドラインの整備も有効です。 - 情報共有の改善
患者の診療情報を医療チーム全体で共有するためのシステムを強化することが必要です。電子カルテの活用や定期的なカンファレンスを通じて、情報の共有と確認を徹底します。 - 緊急対応体制の整備
緊急時に迅速かつ適切に対応できるよう、体制を整備し、シミュレーショントレーニングを定期的に実施することが求められます。また、患者の症状の変化に迅速に対応するためのプロトコルを整備することも重要です。
まとめ
医療過誤は防ぐことができるものであり、そのためには医療従事者一人一人が責任を持ち、常に最善の対応を心がける必要があります。
今回の事例を教訓に、再発防止策を徹底し、未来ある若者の命を守るために努力を続けることが求められます。病院や医療従事者は、常に患者の声に耳を傾け、迅速かつ適切な医療を提供することで、信頼を回復し、安全な医療環境を構築していかなければなりません。